Делать прогнозы – дело неблагодарное, но Богу возможно и невозможное человекам (Мф. 19, 26). Если мы верим Господу и не искушаем Его. И делаем всё для нас возможное. Об этом – с передовой борьбы с коронавирусом – один из ведущих экспертов мира по заболеваниям легких, президент Российского респираторного общества, завкафедрой госпитальной терапии Российского национального исследовательского медуниверситета им. Н.И. Пирогова, академик РАН Александр Григорьевич Чучалин.
Президент Российского респираторного общества, завкафедрой госпитальной терапии Российского национального исследовательского медуниверситета им. Н.И. Пирогова, академик РАН Александр Григорьевич Чучалин
Мы сейчас на самом острие
– Александр Григорьевич, на данный момент что известно о распространении короновируса в России? Как специалисты оценивают ситуацию?
– Весь мир сейчас охвачен пандемией. Само использование этого слова свидетельствует о широком распространении коронавируса. В мире более 180 стран уже являются очагами заражения. У каждой страны – своя история. Китай, как вы знаете, уже вышел или выходит из пандемии. В США она еще только набирает обороты. Серьезнейшие проблемы в Италии.
Что касается нашей страны, если посмотреть на происходящее сквозь призму того, что творится в других странах, то уровень заболеваемости в России гораздо ниже. Точно так же, как и уровень смертности по сравнению с показателями по миру. Но тем не менее для нас на сегодняшний день коронавирус – предельно актуальная проблема. Почему? Потому что мы находимся на пике, и то, на какой уровень распространенности заболевания выйдем далее, еще непонятно. Есть, конечно, математические модели, которые просчитывают возможные варианты, но это всё пока предположения. Мы сейчас на самом острие.
Люди погибают… В основном те, у кого есть сопутствующие тяжелые недуги – такие, как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, сахарный диабет и хронические легочные заболевания. Болезнь касается преимущественно старшего поколения. Хотя в некоторых случаях поражает и молодых. Особенно тех наших молодых граждан, которые, во-первых, поздно обращаются за врачебной помощью, а во-вторых, имеют такие опасные для течения этого заболевания пристрастия, как табакокурение или курение т.н. «вейпов» (электронных сигарет – Ред.), – у них риск того, что болезнь будет протекать тяжело, высок.
Итак, для России характерно то, что она – одна из последних стран, вошедших в эту пандемию. Это раз. Пока уровень заболевания не так критичен, как в других странах. Это два. На сегодняшний день нет и такой высокой смертности, как, скажем, в Италии, в Соединенных Штатах Америки. Это три.
– А какой возможен все-таки прогноз?
– Я уже сказал, что мы на пике, а выйдем ли мы на плато или пойдем вниз, – это как раз предстоящие Великая седмица и после – Светлая седмица за Пасхой прояснят. У меня есть такое чувство, что после Пасхи у нас пандемия пойдет на убыль.
Нулевой пациент
– Могли бы вы привести какие-то примеры из своей практики общения с заразившимися коронавирусом, лечения их? Что-то в назидание другим?
– В истории с коронавирусом, которую мы с вами рассматриваем, всегда есть вопрос т.н. «нулевого пациента». Что такое нулевой пациент? В Китае, например, доктор Ли Вэньлян первым выявил послуживший причиной всей этой вспышки вирус и забил тревогу. К сожалению, сам доктор Ли заразился и умер. У нас в России таким нулевым пациентом явился молодой мужчина 40 с лишним лет. Прилетел он из Милана. Сейчас уже можно назвать его фамилию – Субботин. Диагностировали у него коронавирус очень быстро. Мы с главврачом специализированной больницы в Коммунарке Денисом Николаевичем Проценко и ставили ему этот диагноз, мы же назначили лечение. Очень рано увидели те осложнения, которые появлялись. Он первый, кто выздоровел от коронавируса в России. К сожалению, заболели его отец, мама – члены его семьи, с кем он контактировал. На примере этого первого пациента, чье заражение было выявлено 27 февраля, я хотел бы показать, насколько важны своевременная диагностика и лечение, чтобы болезнь не приобрела фатального характера и не стала причиной смерти человека.
– А его родители как себя чувствуют?
– Отец находился на искусственной вентиляции легких, мама нет. Это пожилые люди. Конечно, болезнь у них протекает тяжелее.
Когда надо непременно обращаться к врачам?
– Объясните, пожалуйста, как не упустить момент, когда надо обращаться к врачам?
– Эта болезнь имеет четыре этапа своего развития. Первый этап, когда человек инфицируется, – он об этом не знает. У него нет никаких биологических механизмов, которые бы сигнализировали: заражен. Этому есть объяснение. Сами вирусные частицы очень мелкие по размеру – менее 5 микрон, – и когда они проникают в организм, человек еще не кашляет, у него нет вообще никаких признаков инфицирования. Этот инкубационный период длится где-то 5–7 дней.
Через неделю начинается следующий этап. Человек может и не заболеть, и всё у него пройдет бессимптомно. Но если болезнь начнет прогрессировать, то налицо уже будут признаки простудного заболевания: из местных – это насморк и заложенность носа, а также умеренная боль в горле (как при ангине). То есть прежде всего дают знать о неблагополучии слизистые носа и глотки. Плюс, появляется несколько общих симптомов: температура, недомогание, боль в мышцах – то, что мы обычно испытываем при заболевании гриппом, – это т.н. гриппоподобные симптомы. Этот второй этап длится тоже неделю.
То есть первый этап – стертая неделя инкубационного периода, вторая неделя – это уже проявление признаков простудного заболевания.
А дальше опять развилка: два сценария. Человек и на этом втором этапе может выздороветь, то есть признаки простудного заболевания пройдут, и всё. Но есть категория лиц, у которых развивается фаза, которую мы, медики, называем вирусно-бактериальной пневмонией.
Это уже третий этап. Признаками вирусно-бактериальной пневмонии является сухой кашель, назойливый, который нарушает сон, – человек никак не может уснуть, он кашляет, ворочается, не может снять этот нудный кашель-кашель-кашель… Но самое опасное, когда к этому кашлю присоединяется ощущение нехватки воздуха, – дыхательный дискомфорт. Тогда заболевший начинает испытывать, что ему не хватает воздуха, не может надышаться. Это два признака, на которые надо уже экстренно реагировать! Дальше никаким самолечением заниматься нельзя. Обязательно нужно обращаться за врачебной квалифицированной помощью. От врачей здесь очень многое зависит – вся дальнейшая судьба таких больных.
– То есть если ты еще не обратился к этому моменту к врачам, то звонить уже надо срочно?
Если все заражения взять за 100%, то в 90% случаев болезнь обрывается на второй фазе
– Да. Если все заражения взять за 100%, то в 90% случаев болезнь обрывается на второй фазе. А в 10% случаях переходит в вирусно-бактериальную пневмонию.
Следующий, четвертый этап – это уже осложнение от вирусно-бактериальной пневмонии: развивается т.н. «шоковое легкое», – когда легкое теряет способность обеспечивать газообменную функцию, то есть транспортировку кислорода в кровь. Это очень серьезное поражение. Здесь уже не вирус играет главную роль, не бактерия, а те изменения, которые происходят на молекулярном уровне – в клеточном взаимодействии. Разрушается легочная структура, и человек не может ни вдохнуть, ни продохнуть, как говорится. Это очень серьезное состояние, требующее реанимационных мер – искусственной вентиляции легких и целого ряда других приемов легочной и сердечной реанимации.
– Еще раз, чтобы людям было понятно, – когда надо обращаться к врачам?
– Человек должен отреагировать уже на симптомы простудного заболевания. Потому что в дальнейшем это всё может стать серьезной проблемой. Но тем более – если у него появился сухой кашель и чувство нехватки воздуха, – срочно звонить.
Особенно это всё касается тех, кто путешествовал или контактировал с вернувшимися из-за рубежа – Италии, Великобритании, Соединенных Штатов Америки. Коронавирус у нас называется «болезнью путешественников». Также под подозрением те, у чьих близких и знакомых, с кем вы непосредственно недавно общались, диагностирован коронавирус. Это очень заразная инфекция. Все должны быть начеку. И сразу же – обращаться за врачебной помощью.
Особенно большие риски у тех, кто страдает – повторимся – артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, легочными болезнями, то есть имеет т.н. фон сопутствующих заболеваний. У них коронавирус будет протекать, это уже известно, тяжело. Надо особенно беречься.
– Чтобы вы посоветовали тем, кто связался с врачами, но его оставляют на лечении дома?
Если у человека появляется нехватка воздуха, одышка, никакого домашнего лечения быть не может
– Если у человека появляется такой грозный признак, как нехватка воздуха, одышка, никакого домашнего лечения быть не может. Нужна госпитализация. У нас в Москве выделены специальные больницы, такие как Коммунарка, институт Н.В. Склифосовского, 15-я больница. Но главное: понимать – если есть дыхательный дискомфорт, ни в коем случае нельзя тянуть, чем быстрее, тем лучше – в больницу.
– Фиксируются ли какие-то осложнения у тех, кто переболел коронавирусом?
– Надо наблюдать тех, кто переболел. Сегодня о каких-то данных говорить сложно. К этому вопросу надо вернуться через год. Годичное наблюдение переболевших поможет воссоздать реальную картину того, что происходит. Есть предположение, что будут нарастать легочные фиброзы, но это пока гипотезы – научной базы для таких выводов еще нет.
На линии фронта
– Что-то новое за время борьбы с коронавирусом уже в России в его лечении появилось?
– Идей очень много. Каждый день знаменуется какими-то новыми открытиями. Предлагается много препаратов, решений. Но если ситуацию оценивать трезво, то на сегодня лекарство, которое лечило бы на всех этих четырех стадиях заболевания, отсутствует. Панацеи нет. Поэтому каждый этап требует своего лечения. Первые два этапа – это антивирусная терапия. Вирусно-бактериальная пневмония требует, наряду с антивирусной, еще и антибактериальной терапии. Четвертый этап – это уже реанимационные мероприятия в условиях реанимационных отделений. Это целая стратегия лечения. Поэтому сама система здравоохранения должна быть сейчас скоординирована так, чтобы оказывать помощь больным на всех этих этапах.
Китайцы хорошо отметили, что это – в кавычках, конечно – «биологическая война». И на этой линии фронта солдатами являются врач и медицинская сестра. И они выиграют эту войну в том случае, когда им созданы соответствующие условия.
– В своем интервью 2017 года вы говорили про свою отрасль: «Врачи ушли из специальности: на нашу большую страну сегодня только 2 тысячи пульмонологов! А в Италии или Испании, где население вдвое меньше, пульмонологов свыше 20–30 тысяч»… Как это бывает в нашей стране, армия, к сожалению, перед войной оказалась ослаблена?
– Тут уж, извините, как говорится: жареный петух клюнул! Конечно, мы делали всё возможное. Создали целую систему, от Владивостока до Калининграда, – везде есть отделения пульмонологов. Я действительно предвидел и понимал, что стране потребуется гораздо больше врачей-пульмонологов… Но по разным причинам, которые сейчас не хотелось бы обсуждать, в стране разрушалась не только пульмонология, но и ревматология, а сейчас очень много стало ревматических болезней; разрушалась гастроэнтерология, а сколько больных гастроэнтерологического профиля; разрушалась гематологическая служба, а сколько тех, у кого заболевания крови… и т.д. и т.д. Поэтому, если говорить в целом, мы сегодня понимаем, насколько были неправильны меры по организации здравоохранения в последние годы: потеря научных школ, развал университетов, резко ослабло преподавание… Сейчас, когда уже идет пандемия, приходит осознание, как важно вкладывать в науку и непрерывно заниматься образованием медиков.
Сейчас каждую неделю – новая информация. Надо ее донести до врачей – и так, чтобы они не просто ее услышали, но всё рациональное взяли на вооружение и далее лечили уже, исходя из того знания, которое есть на данный момент. Это целая система: если у нее нет подвижности, динамичности, мы можем оказаться неудачливы в оказании помощи больным. Но, слава Богу, Россия пока не находится в той черте, в которой оказались такие страны, как Китай, Италия, Соединенные Штаты Америки. Бог, говорят, Россию бережет.
– Говорят, у нас сейчас в перечне Академии наук нет эпидемиологии?
– Да, это так. Но эпидемиология – это очень сложная наука. И в мире эпидемиологов немного – тех, кто определяет стратегию развития здравоохранения, общества в кризисные моменты. Таких специалистов острейшая нехватка. Они всегда рождаются на стыке наук: медицины, математики, социологии, биологии, паразитологии и т.д. Вспышки заболеваний возникают от контакта человека с окружающей средой, с животным миром. Эпидемиолог – это всегда уникальнейшее явление. Это как математик И.М. Виноградов – такого уровня мышления и обобщения должен быть человек. К сожалению, в России к настоящему моменту таких выпестовано не оказалось.
Принципиапльно новое решение в борьбе с коронавирусом
– Расскажите, пожалуйста, о вашей разработке «термогелиокса». Она применяется при лечении коронавируса?
– Да, мы применяем гелий при лечении тяжелых больных, у кого возникают осложнения течения коронавирусной инфекции. Это уже на стадии вирусно-бактериальной пневмонии, которая, в свою очередь, приобретает черты т.н. «шокового легкого», когда легкое теряет свою главную функцию – газообмена. Тогда в кровь уже не поступает кислород, из крови не выделяется углекислота и далее ни элиминируется. Для того, чтобы выровнять транспорт кислорода в организме человека и помочь элиминировать углекислоту, мы и применяем термический, то есть нагретый гелий. Он позволяет расправить легкие (обычно человек использует для дыхания всего 15–20% объема легких, а вдыхание этой субстанции позволяет включить весь их объем – Ред.).
Гелий вообще-то относится к хладагентам. Его применяют в холодильниках, охлаждают им компьютерные томографы. В военных целях на различных установках тоже добиваются с его помощью охлаждения. А у нас стояла другая задача. Исследователи из Сингапура, Гонконга – хороших научных центров – отметили, что коронавирус при повышенной температуре, в 50–60 градусов, погибает.
– А почему вы придумали нагревать именно гелий?
– Он имеет относительно низкую теплоёмкость и позволяет при достижении высоких температур, вплоть до 70 градусов, дышать им и не обжигать при этом легкие. Мы сейчас применяем метод термогелиокса для лечения некоторых наших больных в институте Н.В. Склифосовского. Так что сейчас мы набираемся опыта, проводим оценку эффективности лечения термогелием больных с «шоковым легким».
– Эту разработку уже называют принципиально новым решением, которое человечеству надо взять на вооружение в борьбе с коронавирусом. Насколько широко этот метод применяется?
– На данный момент он применяется только в России. В других странах – нет. Но у них нет и технологии получения термического гелия. Это заслуга наших физиков и инженеров, которые смогли создать такую установку, чтобы можно было проводить ингаляции нагретым до нужных температур гелием. Это большое достижение наших инженеров.
Побеждает тот, кто делает ставку на науку
– В этом году мы отмечаем не только 75-летие Победы в Великой Отечественной войне, но и 40-летие избавления человечества от оспы. И тогда именно наши врачи предложили пути избавления мира от этой заразы. Какие сейчас, при коронавирусной пандемии, ведутся разработки нашими специалистами?
– Хороший вопрос. 75 лет назад закончилась война, и мы до сих пор с гордостью и высоким чувством патриотизма говорим о том, какой огромный вклад в Победу над фашизмом внесли Россия и весь бывший Советский Союз. Это серьезное свершение в истории цивилизации. Но его не было бы без подвига врачей. Сама Победа в значительной степени обеспечена их неустанными трудами в госпиталях переднего фронта, эвакогоспиталях и в целой системе, которая была тогда отмобилизована и развернута. Хотя техническая оснащенность больниц была тогда, по сравнению с нынешними условиями, никудышной. Не было даже антибиотиков, никаких ИВЛ, гемодиализа и т.д. Но врачи, исходя из тех условий, в которых они находились, сделали все, что могли. И Победа была одержана.
Даже один человек может сделать для приближения Победы колоссально много. У нас есть пример святителя Луки (Войно-Ясенецкого). Он написал замечательную книгу «Очерки гнойной хирургии». Ранения на фронте часто осложнялись гнойными процессами. А святитель, даже находясь в ссылке в Красноярском крае в поселке Большая Мурта, не прекращал своих научных исследований, закончил там этот труд. Он был опубликован. Его врачебное и научное подвижничество – это уникальнейший опыт для всех нас. Я читаю лекции о нем, показываю студентам, что им было сделано, рассказываю молодым врачам о том, в каких условиях он работал, и я горжусь, что в нашей истории есть такая страница, которая вписана в нее святителем-профессором Лукой (Войно-Ясенецким), несмотря на все чинимые ему препоны.
Эта пандемия показала, насколько важна современная наука
На сегодняшний день мы все, конечно, тоже много работаем. Есть очень интересные мысли наших ученых. Но передовой фронт научных исследований сегодня не в России. Сейчас он находится в Китайской народной республике. Эта пандемия показала, насколько важна современная наука. Сколь значимы роль университетов и непосредственный контакт университетских профессоров со студентами, молодыми врачами, постдипломниками. Китай продемонстрировал всему миру, на каких он высоких стоит во всех этих отношениях позициях, – даже если сопоставлять то, что нам открылось, с тем, что было уже известно относительно университетов США, Великобритании, Германии. Сегодня исследования китайских ученых печатаются прямо сходу. Все престижные медицинские научные журналы просто гоняются за наработками китайских врачей. Они действительно показали миру те решения, о которых мы до этого и не знали.
А то, что касается наших ученых, то, безусловно, разработки в разных направлениях ведутся. Это и оригинальные ноу-хау с термогелием, о которых мы уже говорили. Новаторские решения предлагаются и нашими ядерными физиками. С директором Российского федерального ядерного центра академиком Виктором Дмитриевичем Селемиром мы разработали установку «Электрохимический генератор оксида азота». В основе этого изобретения – теория взрыва. Множество наших химиков работает над новыми поколениями лекарственных препаратов. В институте имени И.И. Мечникова создана вакцина, которая действует на врожденный иммунитет, и это изобретение и сегодня уже поможет, а в будущем будет действовать на предупреждение вирусных атак. Российским ученым есть что сказать миру. И мир благодарен нам за наши научные труды.
– Только избежать бы извечного: «Нет пророка в своем Отечестве» (Мф. 13, 57)…
– Да, в той же Италии почему-то сразу не ввели карантин. Хотя некогда ценой своей жизни итальянец Карло Урбани (1956–2003), с которым мы были знакомы, способствовал локализации в начале 2000-х годов атипичной пневмонии SARS, именно добившись карантинных мер. Сейчас наши вирусологи работают в Италии. Развернули там госпиталь. Помогают критически больным. Посылаем мы медицинскую помощь и в Соединенные Штаты Америки. Это свидетельствует о том, что мы все-таки из себя что-то профессионально представляем – у нас есть то, чего в других странах пока нет.
Как себя защитить?
– Что сейчас требуется, чтобы выиграть в этой войне, в самой нашей стране, от каждого из нас?
– Каждый очень многое может сделать. В первую очередь речь идет о личной гигиене. От того, как каждый сегодня будет за собой следить, зависит дальнейшее развитие событий. Об этом широко вещается. Есть основные пять правил:
- самоизолироваться, избегать непосредственных контактов;
- если надо выйти, выдерживать как минимум метр дистанцию друг от друга, а также
- носить маску,
- при кашле закрывать лицо,
- следить за гигиеной полости носа и горла.
На последнем остановлюсь отдельно, так как «входными воротами» коронавируса является именно слизистая носа и глотки. Я настойчиво советую: каждый день – особенно если вам приходится выходить из дома – вернувшись, промойте нос, глубоко прополоскайте горло, – удалите слизь, которая там скопилась, с тем чтобы вместе с этой слизью удалить в том числе и вирусные частицы, пропускаемые нами через свои дыхательные пути.
– Просто водой промывать, или какой-то раствор нужен?
– Нет, не надо никаких солевых растворов, просто водой. Только проследите, чтобы она не была ни холодной, ни горячей. Добавлять в воду тоже ничего не нужно. Это элементарное механическое удаление скопившейся слизи. Точно так же, как мы моем руки, надо приучить себя ухаживать за своим носиком и за своей глоткой.
Точно так же, как мы моем руки, надо приучить себя ухаживать за своим носиком и за своей глоткой
Еще советую профилактически принимать витамин А, который способствует хорошей регенерации эпителиальных клеток, и витамин Е – это антиоксидант. Не помешают и витамины С и D. Нужны также некоторые солевые растворы, которые помогают управлять окислительным процессом в организме. К таким солям относятся цинкосодержащие, железосодержащие минералы. Это то, что помогает человеку усилить механизмы защиты слизистых от возможного проникновения вируса.
– А из иммунных препаратов?
– Те, что способны поднять мукозальный иммунитет (иммунитет слизистой носа, горла, трахеи и крупных бронхов. – Ред.). Названия называть не буду…
– Так это же известный, разработанный вами «Ингавирин»! А в рационе на что обратить внимание?
– Побольше ешьте фруктов, овощей. Как раз сейчас еще время поста. Морковь очень полезна при укреплении иммунитета слизистых. Лично я очень люблю мед, и всем особенно сейчас рекомендую его, потому что он позволяет хорошо очистить слизистые.
«Не искушай Господа Твоего» (Мф. 4, 7)
– Какие этические вызовы возникают при этой пандемии для пациентов, граждан, врачей, властей?
– ЮНЕСКО подготовило специальный этический документ по поводу пандемии. Там напоминается, что этика – это наука о человеке. Из этого и надо исходить. Все те действия, которые предпринимаются на уровне всего общества, это всё – ради человека. Но в то же время в этом документе подчеркивается и то, что в нашей стране люди почему-то как-то плохо усваивают: общество-то гарантирует гражданам помощь, – как я уже говорил, выделены и оснащены специальные больницы, – но и от самого человека многое зависит.
У нас привыкли относиться к больнице как к храму – здесь мне, если что, помогут. Но требовать чуда – при том, что ты сам не считался ни с кем и ни с чем – по крайней мере неэтично. У каждого из нас есть права, но есть и обязанности: соблюдать карантинный режим, заботиться о гигиене, если прописали определенные препараты, то принимать их и т.д. Нужен всегда баланс между требованиями или даже упованиями – и ответственностью.
К вопросам этики относится и анализ на государственном уровне того, что произошло, а также выводы на перспективу: как надо организовать нашу систему здравоохранения, поддержать науку и медицину, позаботиться о кадрах, чтобы быть готовыми к таким испытаниям.
То, что сейчас нас настигло, мы обязательно преодолеем. Но мы должны думать о будущем. В 2002-м году уже же была подобная проблема c атипичной пневмонией SARS. Так же, как и в 2012-м – с ближневосточным респираторным синдромом MERS. Это же всё вполне предсказуемая периодичность: 7–10 лет. Хватит испытывать общество…
– И искушать Бога.
– Да!
– Что бы вы пожелали всем в нашей стране? Все-таки народ сплотился в беде.
– Мы с вами входим в Великие дни, предшествующие Празднику праздников – Пасхе. Светлое Христово Воскресение, которое всем нам предстоит вот-вот пережить, выведет нас, уверен, из этих печальных событий (Пасха в переводе с древнееврейского и означает «переход» – Ред.). И мы, надеюсь, с этой Пасхой очень многое изменим в нашем обществе, выйдем окрепшими, светлыми и сделаем все, чтобы никогда больше подобные явления для нас угроз не представляли.
– Спаси, Господи! Испрашиваем у наших читателей молитв за Александра Григорьевича и всех наших врачей на передовой. Тем более за заболевших – за главврача больницы в Коммунарке Дениса Николаевича.
14 апреля 2020 г.
